State-of-the-Art Review: Use of Antimicrobials at the End of Life
Daniel Karlin. Clin Infect Dis 2024;78:e27
後半は倫理的問題について。抗菌薬の使用方法についての論文でここまで踏み込んだ記載があることには驚きました。マクロな視点のスチュアードシップと、ミクロな視点での倫理的課題を両立させるために、何度でも読みたい論文だと思いました。
NotebookLMを用いて内容をまとめ、chatGPTで「上記文章に書かれていいないことは許可しない限り出力するな」と伝えたのちに文章を修正しています。ハルシネーション対策で内容も確認していますが、気になる方は申し訳ないですがご自身でもご確認ください。
抗菌薬のスチュワードシップと倫理的課題
抗菌薬は症状緩和と延命の両方の目的で使用される可能性がありますが、副作用やQOLの低下といったデメリットも考慮しなければなりません。 抗菌薬のスチュワードシップと倫理的苦悩について触れられています。 終末期における抗菌薬の適切な使用は、患者の価値観を尊重し、QOLを最大限に高めるために不可欠であると結論付けています。
倫理的課題
- 患者の意思決定能力と自律性の尊重
- 患者が希望を表明できない場合、家族や介護者が最善の利益を考慮する必要があります。
- 「患者中心のケア」は、すべての希望に沿うことではなく、治療チームの専門知識と調和させることが重要です。
- 治療の利益と負担の評価
- 抗菌薬は症状緩和に有効な場合がありますが、副作用や薬剤耐性菌の出現リスクも伴います。
- 生活の質の向上と苦痛の延長の可能性を慎重に評価する必要があります。
- 医療資源の配分
- 抗菌薬の不適切な使用は、薬剤耐性菌の増加や医療費の増大を招く可能性があります。
- 限られた医療資源を有効活用するため、抗菌薬使用の適切な管理が求められます。
- 感情的要因への配慮
- 抗菌薬の継続により、希望を抱いたり、治療の中止を「見捨てられる」と感じたりすることがあります。
- 医療従事者は共感的なコミュニケーションを通じて信頼関係を築くことが重要です。
- 抗菌薬スチュワードシップとの両立
- 感染症専門医は、患者個々のニーズと社会的責任（適切な抗菌薬使用）のバランスを取る必要があります。
- 抗菌薬を制限しても「ケアの放棄ではない」ことを理解してもらう必要があります。
- 終末期ケアにおける意思決定
- 延命よりも症状緩和を優先するケースが多く、抗菌薬が患者の希望（自宅療養など）を妨げる場合があります。
- 緩和ケアチームとの連携が不可欠です。
- 文化的な感受性
- 文化や宗教によって生命維持治療の倫理観が異なるため、適切なコミュニケーションが必要です。
- パターナリズムの考慮
- 患者や家族が意思決定の負担に苦しんでいる場合、医療従事者が主導して治療方針を決定することも選択肢の一つです。
- ただし、慎重な判断が求められ、緩和ケア専門家の指導の下で行うことが推奨されます。
これらの課題に対応するため、医療従事者は患者・家族と連携し、価値観と優先順位を尊重しながら最適な治療を提供する必要があります。**タイムリミッテドトライアル（TLT）**は、潜在的な利益を考慮しながらリスクを抑える有用なツールとなり得ます。
【「Do everything」の潜在的な意味】
「Do everything（すべてを行う）」という指示は、終末期医療において頻繁に遭遇する要求であり、その背後にはさまざまな意味が隠されている可能性があります。この要求を理解し対応することは、患者と家族の感情的なニーズに応え、適切な医療を提供する上で非常に重要です。
感情・認知・スピリチュアル・家族への思いの4つに分類され、さらに各ドメインごとに分かれています。
◆感情（Affective Domain）
- 見捨てられることへの恐れ：「見捨てないでほしい」という感情。
- 質問：「何が一番心配ですか？」
- 対応：「私たちはあなたと常に一緒にいます。」
- 恐れ：「頑張ってほしい」という願い。
- 質問：「一番恐れていることは何ですか？」
- 対応：「状況は怖いですが、どのようにサポートできるか話し合いましょう。」
- 不安：「家族を残したくない」という気持ち。
- 質問：「医師はあなたの見通しについて何と言っていますか？」
- 対応：「圧倒されるときは、何が一番助けになりますか？」
- 抑うつ：「死ぬのが怖い」という感情。
- 質問：「一番つらいことは何ですか？」
- 対応：「専門家と話すことは役立ちますか？」
- 罪悪感：「諦めているように感じる」という感情。
- 質問：「何を期待していますか？」
- 対応：「ここまで来るのに大変な道のりでしたね。」
◆認知（Cognitive Domain）
- 不完全な理解：病状や予後を十分に理解できていない。
- 質問：「あなたの病気について何を知っていますか？」
- 対応：「あなたの最も重要な目標は何ですか？」
- 最善の医療を受けたいという願望
- 質問：「医師として価値があると思うことはすべて行ってほしいのですね？」
- 対応：「あなたの状態や予後についてどのように理解していますか？」
- 生命を最大限に延ばしたいという願望
- 質問：「他にあなたの病気について言われたことはありますか？」
- 対応：「あなたは可能な限り長く生きるために全力を尽くしたいと考えているのですね。その目標を心に留めます。状況がどのようになるか話し合ってもよいですか？」
◆精神性（Spiritual Domain）
- バイタリズム（生命至上主義）：痛みや苦しみにも意味があると考え、一瞬一瞬の生命を大切にしたいという価値観。
- 質問：「あなたの宗教（信仰）はこれらの問題について何か導きを与えていますか？」
- 対応：「私たちはあなたの受容を尊敬しますが、不必要な苦しみを与えることは望んでいません。」
- 神への信仰：運命を神に委ね、奇跡を期待する気持ち。
- 質問：「神があなたの時間だと考える時をどのように知ることができますか？」
- 対応：「もしそのような状況になった場合、神があなたを家に呼んでいる時だと認識する必要があるかもしれません。」
◆家族（Family Domain）
- 家族の異なる認識：子供や配偶者を残していくことへの苦悩。
- 質問：「ご家族はすべてにどのように対応していますか？」
- 対応：「ご家族に追加のサポートを得る方法を見つけましょう。」
- 家族間の対立：家族が受け入れないのではないかという不安。
- 質問：「他にあなたの家族の一員である人やあなたをサポートしてくれる人はいますか？」
- 対応：「彼らを会話に含めて、あなたやあなたの夫と話し合ってもらえますか？」
- 子供や扶養家族：家族にお金を残したい、迷惑をかけたくないという気持ち。
- 質問：「お子さん（他の扶養家族）のために計画を立てましたか？」
- 対応：「すべてが手配されていることを確認しましょう。これらの問題についてソーシャルワーカーと話したことはありますか？」
【「Do everything」への対応】
- 感情の探求：「Do everything」という要求の背後にある感情を理解するため、詳しく質問する。 例：「何が一番心配ですか？」「どのようなことを期待されていますか？」
- 明確化：患者や家族が「everything」という言葉で何を意味しているのかを明確にする。
- 安心感の提供：IDチームが患者を見捨てることなく、適切なサポートを提供することを伝える。
- 緩和ケアとの連携：家族が悲嘆に暮れている場合、緩和ケア医やソーシャルワーカーによる集中的なサポートが必要となる。
- 安易な判断の回避：患者の目標と、治療チームの臨床専門知識を一致させることが重要。
【注意点】
- 文化的な配慮：文化や宗教によって生命維持治療に対する考え方が異なるため、患者の文化的背景を尊重し、適切なコミュニケーションを行う。
「Do everything」という要求は、患者や家族の複雑な感情やニーズを反映しています。医療従事者は、これらの感情を理解し、適切なコミュニケーションを通じて信頼関係を構築し、患者の価値観と目標に沿った最適な医療を提供することが重要です。